21. yüzyıl havacılık olaylarında operasyon organizasyon ilişkisi : insan faktörleri analiz ve sınıflandırma sistemi uygulaması

Abstract

Havacılık tarihi boyunca meydana gelen kazalardaki insan faktörlerinin incelenmesi adına birçok model ortaya koyulmuştur. Bu modellerden literatürde en yaygın kullanılan model olan İnsan Faktörleri Analiz ve Sınıflandırma Sistemi (HFACS) Shappell ve Wiegmann tarafından 2000 yılında ortaya koyulmuştur. HFACS Reason’un İsviçre Peyniri Modeli’ne dayanmaktadır. Reason’un modelinin en büyük eksikliği kaza sonrası uygulanabilirliğidir. Bu, reaktif (sonuç odaklı) bir yaklaşımdır. Ancak bu çalışmada Reason’un modelinin geliştirilmiş hali olan HFACS kazalara değil havacılık olaylarına uygulanmıştır. Bu yaklaşım proaktif (ön eylemci) bir yaklaşımdır. Dolayısıyla bu yaklaşımla, Reason’un modelinin en büyük eksikliği üstünlüğe çevrilmiştir. Ayrıca bu çalışmada, insanoğlunun bulunduğu yüzyılda beraber yaşadığı tehlikelerin farkına varması adına, 2000-2016 yılları arasında meydana gelen havacılık olaylarına odaklanılarak gerçekçi bir yaklaşım sergilenmiştir. Sonuç olarak Ulusal Taşımacılık Emniyeti Kurulu (NTSB) veri tabanından elde edilen, 2000-2016 yılları arasında meydana gelen 324 adet havacılık olay raporu incelenmiş ve bu raporlar arasından kokpit ekibi kaynaklı olanlar HFACS kullanılarak analiz edilmiştir. Analizler sonucunda, havacılık olaylarındaki insan faktörlerinin kök sebepleri tespit edilmiştir. Ayrıca geleneksel HFACS analizlerinden farklı olarak, yaşanan havacılık olaylarında örgüt ve yönetim seviyesinde meydana gelen hata veya ihlaller ile kokpit ekibinin emniyetsiz davranışları arasındaki ilişki istatistiksel olarak ortaya koyulmuştur.